|
|
Дата добавления :17.02.2024, 22:19
|
Гуру
Сообщений: 531
Статус: Offline
Репутация : 10
|
Введення:
Туберозний склероз - генне захворювання, що характеризується ураженням нервової системи у вигляді епілепсії та олігофренії, поліморфними шкірними симптомами, пухлинними та непухлинними процесами в соматичних органах. Діагностичний алгоритм складається із обстеження нервової системи (МРТ, КТ головного мозку, ЕЕГ), офтальмологічного дослідження, обстеження внутрішніх органів (УЗД, МРТ серця, КТ нирок, рентгенографія легень, ректороманоскопія). Головними напрямами лікування є: протиепілептична терапія, нейропсихологічна корекція, спостереження та своєчасне хірургічне лікування новоутворень.
Туберозний склероз (ТС) — спадкова нейроектодермальна патологія, що проявляється змінами шкіри, епілептичними нападами, олігофренією (розумовою відсталістю) та виникненням новоутворень різної локалізації. Поряд з нейрофіброматозом , хворобою Гіппеля-Ліндау , синдромом Луї-Бар , хворобою Стерджа-Вебера та ін, ТС відноситься до факоматозів . Захворюваність становить 1 випадок на 30 тис. населення, серед новонароджених - 1 випадок на 6-10 тис. Відомі не лише сімейні, а й спорадичні випадки. Причому останні становлять до 70%.
Вперше туберозний склероз був описаний Реклінгхаузеном в 1862 р. Француз Бурневілль в 1880 р. докладно досліджував морфологічні зміни, що відбуваються в головному мозку при цьому захворюванні, і вперше вжив термін «туберозний склероз». У 1890 р. дерматолог Прінгл зробив опис ангіофібром обличчя у пацієнтів з ТС. Тому в літературі з неврології можна зустріти синонімічна назва ТЗ - хвороба Бурневілля-Прінгла.
Причини туберозного склерозу
Захворювання має генетичну природу. Більшість випадків зумовлено виникненням нових мутацій та лише 30% аутосомно-домінантним успадкуванням генних аберацій, що є у батьків. Виділяють туберозний склероз тип 1, розвиток якого обумовлено мутаціями в гені 34 локусу 9-ї хромосоми, відповідальному за кодування гамартину, і туберозний склероз тип 2, пов'язаний з порушеннями в 13-й ділянці 16-ї хромосоми, що відповідає за кодування туберину.
Біохімічні аспекти патогенезу остаточно не вивчені. Відомо лише, що нормі гамартин і туберин є чинниками придушення пухлинного зростання. Морфологічним субстратом виступають гліальні елементи церебральної тканини, що розрослися, гістологічно представлені гігантськими клітинами з атипово збільшеними ядрами і великим числом відростків. Гліальні розростання формують субепендимальні вузли, кіркові тубери та специфічні острівці у білій речовині. Всі ці освіти мають тенденцію до звапніння. Субепендімальні вузли найчастіше дають початок утворенню гігантоклітинної астроцитоми . У 10% випадків відзначається ураження тканин мозочка. Гліальні розростання спостерігаються також на диску зорового нерва та в периферичних відділах сітківки.
Симптоми туберозного склерозу
Клініка, яку має туберозний склероз, дуже варіабельна. Вона включає ураження центральної нервової системи (ЦНС), дерматологічні та офтальмологічні прояви, новоутворення внутрішніх органів. Дебют посідає різні вікові періоди, але частіше туберозний склероз маніфестує протягом перших 5-ти років життя. Можливі різні за тяжкістю варіанти перебігу. У легких випадках пацієнти мають низку факультативних неспецифічних симптомів та часто не проходять діагностику на наявність ТС. Туберозний склероз у стертій формі протікає без епіприступів, олігофренії та розладів поведінки.
Ураження ЦНС
Зміни ЦНС виступають домінуючими проявами МС. Серед них найчастіше (у 80-90% випадків) зустрічається судомний синдром , з якого зазвичай маніфестує захворювання. Для епісиндрому, що дебютує на першому році життя, характерні інфантильні спазми ( синдром Веста ), що потім трансформуються в синдром Леннокса-Гасто . Можливі атипові абсанси, сомато- та сенсомоторні пароксизми, вторинно-генералізовані напади. Виникнення у віці до року, висока частота та гетерогенність нападів супроводжуються їх резистентністю до антиконвульсантної (протиепілептичної) терапії. Епілептичні пароксизми є причиною затримки психічного розвитку та порушень поведінки (агресивності, аутизму , СДВГ ) у дітей.
У половині випадків туберозний склероз супроводжується вираженою різною мірою олігофренією. Поряд з епілепсією причиною її розвитку вважається наявність кіркових туберів. Вже молодшому віці в дітей віком відзначається анормальне поведінка: загальне занепокоєння, примхливість і невдоволення поруч із повільністю, утрудненнями переключаемости уваги. Ступінь цих порушень тим вищий, що раніше виник туберозний склероз. У більшості пацієнтів також спостерігаються порушення сну . Вони характеризуються нічними пробудженнями, інсомнією , сомнамбулізмом , раннім ранковим переходом від сну до неспання.
Дерматологічні симптоми
Зміни з боку шкіри супроводжують туберозний склероз практично у 100% випадків. Вони характеризуються великим поліморфізмом елементів та його поєднань. Найчастіше (у 90% випадків) спостерігаються плями гіпопігментації, які виникають зазвичай у перші 3 роки життя та надалі збільшують свою кількість. Вони асиметрично розкидані по сідницях, тулубу та на передньо-латеральних поверхнях кінцівок. Можлива депігментація вій, брів та волосся. У 14% випадків виявляються ділянки гіперпігментації у вигляді плям, характерніших для нейрофіброматозу. Як правило, їх налічується трохи більше 5 штук.
Ангіофіброми особи за різними даними відзначаються у 50-90% пацієнтів і утворюються переважно після 4-річного віку. Це множинні або поодинокі щільні вузлики у вигляді зерен проса, червоного або жовтуватого кольору. «Шагренева шкіра» має місце у 21–68 % випадків. Зазвичай виникає у період від 10 до 20 років. Являє собою асиметричні ділянки жорсткої огрубілої шкіри, що локалізуються на спині і попереку, що мають розмір від 2-3 мм до 10 см. При дерматоскопії видно, що крокреневі ділянки складаються з безлічі фіброзних гамартів.
У 25% випадків туберозний склероз супроводжується утворенням фіброзних бляшок, у 30% випадків – м'яким дерматофібром . До 50% хворих після пубертату мають схильні до прогредієнтного зростання навколонігтьові фіброми. Останні найчастіше розташовуються на ступнях. Мають вигляд тьмяних червоних вузликів або папул, що оточують нігтьову платівку.
Офтальмологічні симптоми
Відзначаються рідко, хоча майже у половини хворих на ТС виявляється наявність гамартом зорового нерва та/або гамартом сітківки. Гамартоми можуть мати плоску гладку поверхню, що трохи піднімається, або являють собою вузлувате утворення, іноді зустрічаються гамартоми змішаного типу - вузлуваті в центрі. Основним проявом гамартом є прогресуюче падіння зору, але найчастіше спостерігається їх субклінічний перебіг. Можливі й інші офтальмологічні розлади: депігментація райдужної оболонки, набряк диска зорового нерва, колобома , косоокість , ангіофіброми повік, катаракта .
Ураження внутрішніх органів
Новоутворення соматичних органів, що супроводжують туберозний склероз, відрізняються множинністю та частим двостороннім ураженням парних органів, що тривало протікають субклінічно. Період їхньої маніфестації коливається від 5 до 40 років. До найбільш патогномонічним для ТС новоутворень відносяться: рабдоміома серця , кісти легень , полікістоз нирок , гамартоми печінки, ректальні поліпи. У 4,5% випадків при ТС спостерігаються злоякісні пухлини, частіше нирково-клітинний рак .
З боку серцево-судинної системи виявляються пухлини серця . У 30-60% випадків це рабдоміома. При внутрішньоутробному їх розвитку може спостерігатися антенатальна загибель плода . У половини новонароджених із ТС рабдоміоми виявляються випадково при виконанні ЕхоКГ . У маленьких дітей вони виявляються аритмією , синдромом WPW , тахікардією , фібриляцією шлуночків. Інтрамуральне становище рабдоміоми спричиняє розлад скоротливості; обтурація пухлинної масою серцевих камер призводить до серцевої недостатності . У старших дітей рабдоміоми переважно безсимптомні; можлива блокада ніжки пучка Гіса , псевдоішемічні відхилення на ЕКГ . Найчастіше спостерігається регрес і навіть повне зникнення рабдоміоми до 6-річного віку.
Ураження легень відзначається у пацієнтів, які мають туберозний склероз після 30 років. На рентгенограмі визначається характерна для множинних легеневих кіст картина «стільникового легені». Ураження шлунково-кишкового тракту включає пухлини порожнини рота, дефекти зубної емалі, множинні або поодинокі гамартоми в печінці, не схильні до малігнізації поліпи прямої кишки . Ураження нирок супроводжують туберозний склероз у 50-85%. Можуть відзначатися ангіоміоліпоми, кісти, гломерулосклероз, нефрокальциноз , інтерстиціальний нефрит , гломерулонефрит . Патологія нирок виступає другою після ураження ЦНС причиною летального результату при ТС.
Діагностика
Діагностувати туберозний склероз можна лише спільними зусиллями кількох фахівців ( невролога , офтальмолога, дерматолога, кардіолога, нефролога) з проведенням широкого апаратного обстеження пацієнта. Церебральна епілептична активність реєструється за допомогою ЕЕГ та ЕЕГ із пробами. У дітей до року можливе проведення нейросонографії . Найбільшу значущість у діагностиці уражень ЦНС мають КТ та МРТ. КТ головного мозку більш інформативно щодо кальцифікованих туберів та субепендимальних вузлів, а МРТ головного мозку – у виявленні некальцифікованих туберів. З метою своєчасної діагностики астроцитоми дітям, які мають туберозний склероз, рекомендовано проходження МРТ або КТ-дослідження не рідше ніж раз на 2 роки.
Проводиться комплексне обстеження соматичних органів: ЕКГ, УЗД та МРТ серця , УЗД черевної порожнини , УЗД та КТ нирок , урографія , оглядова рентгенографія грудної клітки , ректороманоскопія , колоноскопія . Діагностика офтальмологічних уражень здійснюється шляхом прямої та непрямої офтальмоскопії , скануючої томографії сітківки.
У зв'язку з великою поліморфністю проявів, що супроводжують туберозний склероз, для встановлення діагнозу використовують діагностичні критерії, розроблені в 1998 р. у Швеції. Вони включають первинні, вторинні та третинні ознаки. Туберозний склероз достовірний, коли має місце 1 первинна ознака у поєднанні з 2 вторинними або третинними. Туберозний склероз ймовірний за наявності 1 вторинної та 1 третинної або 3 третинних ознак. Остаточну точку у питанні діагностики туберозного склерозу допомагає поставити генетичний аналіз .
Лікування туберозного склерозу
Основним напрямом у лікуванні ТЗ є антиконвульсантна терапія, оскільки ступінь олігофренії та ЗПР безпосередньо корелює із частотою епіприступів, а епілептичний статус може стати причиною смертельного результату. Вибір препарату залежить від виду пароксизмів, за недостатньої ефективності монотерапії, призначається комбіноване лікування. При синдромі Веста застосовують вігабатрін та тетракозактид. Препаратами другої черги виступають вальпроати. Якщо туберозний склероз протікає з парціальними епіприступами, базовою терапією вважається поєднання вальпроатів з карбамазепіном. За відсутності ефекту цієї схеми лікування включають ламотриджин. При генералізованих епіприступах і парціальних пароксизмах як монопрепарат і в комбінації з іншими протиепілептичними засобами можуть застосовуватися сучасні антиконвульсанти топірамат і леветирацетам.
Терапія олігофренії проводиться переважно шляхом нейропсихологічної корекції та комплексного психологічного супроводу дитини . Призначення ноотропів та інших стимулюючих нейропрепаратів протипоказане через наявність епісиндрому. При виявленні астроцитоми проводиться динамічний нагляд. Хірургічне видалення внутрішньомозкової пухлини показано лише при різкому збільшенні її розмірів із підйомом внутрішньочерепного тиску. Операцію проводять нейрохірурги .
Щодо новоутворень соматичних органів застосовується переважно вичікувальна тактика. Хірургічне лікування проводиться за показаннями, переважно у випадках, коли пухлина викликає суттєву дисфункцію органу або є загроза її злоякісного перебігу.
Джерело: https://www.krasotaimedicina.ru/
--------------------
Instagram: neurology_dnipro
|
|
|
|
|
|
|
